| 申请人：________________________________________ （基本情况） |
| 被申请人：_______________________________________ （基本情况） |
| 请求事项： |
| 认定____________为无民事行为能力人。 |
| 事实与理由： |
| __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ （写明被申请人无民事行为能力的事实、根据及其现实表现，并附被申请人的医疗诊断证明或病历资料及其他有关证据材料。） |
| 此致 |
| ___________人民法院 |
| 申请人： ________ |
| _____年___月___日 |
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